病例报道：都是节育环纳吉的祸

用于院中节育器（IUD）与几种严重伤寒毒感染有关，包含侵袭性 A 第三组结核杆菌伤寒（GAS）、以及由葡萄球菌、结核杆菌旧称、噬菌体造成了的之中毒素心肌梗死肉瘤（TSS）。IUD 造成了 TSS 和尿毒症心肌梗死虽相像，但最初识别系统并积极伤寒患对预防主因严重后果至关重要。

本文刊文了一例在免疫管理制度病变身上同时发生 GAS TSS 及溶牙噬菌体滴血症就其外阴尿肿并构成行凶尿毒素栓子的少见伤寒例。

伤寒巨著除此以外

50 岁女性，低滴血压伤寒巨著，既往体健。入院年前 2 天消失全身乏力、白痴、咳嗽，继而发烧，尿液日后。入院当日，病变因严重白痴必须环境温度经口喝水。病变宣称与任何伤寒患接触巨著、近期抑制作用本品用于巨著、旅游巨著及类似饮食人体内巨著，宣称药症性肠伤寒伤寒巨著。

急诊尤滴血压低（收缩压 70 mmHg），低热（38.3℃）。赋予 4L 生理盐水的积极扩容，治疗提低甚微，遂予GABA肾上腺素外加，继续补充 1L 固体，并盈利 ICU 进一步看病。

麻省理工学院检尤

入院检尤必白血球总和明显升温（12.1×109），33% 为锥状核上皮细胞，滴血乳酸 7.7 mmol/L，肌酐从较长等待时间升温至 229μmol/L，必意急性肾伤害。腹部及外阴平扫 CT 必直肠药，院中节育器世在位。入院尿检、滴血培训、肝酶、褶片、呼吸道伤寒原体及粪日后检尤均没能必意伤寒毒感染举例。

鉴别治疗

病变初步治疗为心肌梗死，可能诱发于低滴血容量并未确定举例的伤寒毒感染所致的尿毒症性心肌梗死。鉴于唯一有价值的线索为 CT 必意直肠药和院中节育器世在位，首先应是伤寒毒感染源来自小肠或外阴，赋予病变血管环丙沙星及甲硝唑伤寒患，随后更是改为氨曲南联合甲硝唑。

然而，第 3 天行内窥镜检尤必小肠内差不多轻度发炎，追问伤寒巨著病变仅在入院年前 24 h 消失肾脏病因，此年前并无药症性肠伤寒、直肠药或其他肾脏疾伤寒伤寒巨著，因此回避小肠伤寒毒感染造成了尿毒症心肌梗死的可能性不大。

因心肌梗死没受益低度集中，伤寒患上予加用万古霉素，在找仅仅其他伤寒毒感染源的才会，在第 4 天替换了病变的院中节育器。该节育器为非铜（激素）型，病变于 5 年年前软性，且在软性后停经。病变宣称任何性传播疾伤寒巨著，宣称五年内有胶带条用于巨著，仅与其丈夫有。

此时，病变已令人满意为急性肝伤害（TBIL34.2μmol/L、ALP1.9μkat/L，INR1.5），同时还消失预后脑出血，无尿，必需血容器透析伤寒患。

第 5 天，病变滴血白血球低达 40.0×109/L，褶-腹-外阴大幅提高 CT 必敛在模棱两可虹，回避为尿毒素栓子，以及边缘无加大的骶骨年前皮肤癌。

图 1. 双大肠敛在模棱两可虹，回避尿毒素栓子

随后，第 4 天滴血培训回报革兰非典型球菌及杆菌，培训结果必诱发性结核杆菌/滴血结核杆菌（ Streptococcus sanguinis）及溶牙噬菌体。第 6 天，IUD 培训必 GAS 栖息于。先后交会褶壁及鼻腔极限声动情图均没见陈东微生物构成。口腔 CT 扫描必无龋齿、尿肿及骨髓药。且病变口腔卫生良好，宣称近一年接受过牙科操作。

伤寒患

滴血培训结果一致后，针对 TSS、外阴噬菌体伤寒并伸展结核杆菌滴血症，详见药敏实验，微调口服方案为：血管斯塔夫基霉素（600 mg，q8 h）+氨苄西林舒巴坦（3 g，q6 h）。其预后受益恢复，第 8 天暂缓血容器透析。

第 12 天复尤大幅提高 CT 必大肠部模棱两可虹较年前提低，但外阴尿肿增大，且有边缘加大。立刻对外阴尿肿顺利进行引流及培训，5 天没见酵母菌栖息于，没继续顺利进行培训受控噬菌体旧称或其他厌氧菌栖息于。

图 2. 边缘加大的外阴尿肿。

考虑氨苄西林舒巴坦而非衍微生物的原因有二，一是回避伸展外阴尿肿引流容器可能从未培训到的厌氧菌，二是回避病变首次 CT 检尤必意的直肠药，或由常见于启动时结肠的革兰氏阴性菌造成了。

转给与随访

在延长血管抑制作用本品疗程后，病变不再低热，并于第 18 天住院。总的伤寒患方案为血管氨苄西林舒巴坦（3 g，q6 h）伤寒患 3 周后，序贯口服衍微生物类（500 mg,q6 h）6-12 个月，以伤寒患外阴噬菌体伤寒。

在随访过程之中，病变病因逐步受益提低。住院后 2 个月内，其黄疸完全缓解，易功能恢复较长等待时间。复尤腹部、外阴 CT 必外阴皮肤癌半径减少，部分边缘加大。同时在右下象限，消失取而代之边缘加大的皮肤癌，回避过后伤寒毒尿毒症伤寒灶。目年前病变仍在随访和密切观察之中。

讨论

1. 治疗

IUD 就其伤寒毒感染重症发挥如 TSS 或外阴噬菌体伤寒相像，无论是 TSS 还是外阴噬菌体伤寒治疗都存在挑战。

根据 CDC 准则，过敏反应是非结核杆菌 TSS 的治疗准则之一，而 GAS TSS 也可消失可剥脱性黑斑疹，给治疗带来困难。单单病变完全合理 GAS TSS 治疗：IUD 转化到 GAS（一般来说为无菌部位），低滴血压（收缩压 ≤ 90 mmHg），肝、预后不全。

2. IUD 就其 TSS

随着低吸收量胶带条退出市场，TSS 的发伤寒率显著减少，而 IUD 就其尿毒素心肌梗死较少见，IUD 就其的 TSS 更是加相像。

在实际的史籍刊文之中，造成了 IUD 就其 TSS 的伤寒原体包含葡萄球菌、结核杆菌、GAS，这些伤寒例多为致命性，病变或经历外侧输卵管动手术甚至内膜动手术来低度集中伤寒毒感染。此外也有一些软性 IUD 后严重心肌梗死的刊文，诸如内膜附件药、腹心包药甚至败滴血症。

除了 IUD，TSS 还与一些其他妇科伤寒毒感染就其，如 GAS 就其药，此外也有屏障避孕，如内膜帽用于就其的 TSS 刊文。

3. 伤寒患

TSS 是一种将酵母菌表皮的酵母菌作为极限抗原加剧的状态。TSS 的伤寒患必需短等待时间内识别系统该肉瘤，除了短等待时间内低度集中伤寒毒感染源外，启动有着抗酵母菌效果的本品伤寒患也同样重要。

深入研究表明斯塔夫基霉素可抑制结核杆菌致热内酵母菌极限抗原的产生。尽管如此，斯塔夫基霉素在 TSS 的伤寒患之中处于β-内酰胺类口服的辅助用药，并没充分受益为了让。单单病变在赋予低施打血管斯塔夫基霉素后治疗病因得以短等待时间内提低，可能与其强效的酵母菌抑制作用有关。

4.外阴噬菌体伤寒

除了伤寒毒感染的 IUD 造成了 TSS，腹外阴噬菌体伤寒是另一种与 IUD 用于就其可怕的伤寒毒尿毒症心肌梗死。

由于对栖息于条件立即宽松，在滴小肠之中转化到噬菌体旧称很少见。其最常见的伤寒毒感染部位为头颈部及褶腔，腹外阴噬菌体伤寒相像，但也随着 IUD 的用于其发伤寒率随之减小。

据刊文，8％～20% 的 IUD 都会推断出这一酵母菌，且随着 IUD 的用于等待时间延长（极限过 4 年），假性性外阴噬菌体伤寒，及类似腹膜播敛的腹壁噬菌体并都会减小。

IUD 令人满意为多个外阴尿肿的噬菌体伤寒极为相像。此外术年前治疗噬菌体伤寒也颇为困难，差不多 17% 的外阴噬菌体伤寒受益术年前治疗，因此必需治疗心理医生多加相信，并开始经验性抑制作用本品的伤寒患。

或多或少的是，噬菌体旧称伤寒毒感染一般来说为多重酵母菌伤寒毒感染。正如单单，口腔检尤没必意任何异常，而 CT 必边缘加大的外阴尿肿，IUD 很可能正是多重伤寒毒感染源。替换伤寒毒感染的装置对这类伤寒例低度集中伤寒毒感染十分重要。

5. 尿毒素栓子

单单之中，病变褶部 CT 必意尿毒素栓子，或是从溶牙噬菌体，或是从诱发性/滴血结核杆菌，或二者之外有，但年前者尚无造成了伤寒毒尿毒症心内心包药（IE）的刊文，而造成了 IE 的滴血结核杆菌一般来说来自口腔。

由于经褶壁及经鼻腔动情极限生图均没必意心内膜陈东微生物构成，此年前有史籍刊文无心内心包药时，与结核杆菌性 TSS 就其的尿毒素脑出血，这种说明在单单之中无论如何最为合理。

6. 滴血培训

在用于多种抑制作用本品后，病变依然消失滴血培训非典型无关紧要。没低度集中伤寒毒感染源（替换 IUD）是一种可能，而培训非典型的滴血标本碰巧来自 IUD 替换当天，也必意菌滴血症或因替换 IUD 加剧。

一目了然整个伤寒程，病变因 IUD 伤寒毒感染起伤寒并过后加重，在替换 IUD 后，即使对抑制作用本品有所缩减，伤寒情依然短等待时间内急转直下。此外，IUD 替换过程并无心肌梗死发生，替换后无滴小肠动力学改变、低热和失代偿发挥，因此 IUD 替换本身加剧滴血培训非典型无论如何并不更是名。

常识切实：

短等待时间内治疗 TSS，尤其在皮肤从未受累的才会，通过最初抑制作用本品伤寒患减少致死、被害及酵母菌就其的伤寒理状态至关重要；

TSS 和外阴噬菌体伤寒是与 IUD 就其的伤寒毒尿毒症肉瘤，二者的治疗都必需治疗心理医生在察觉到用于 IUD 病变时始终保持从年前和相信，尽可能推断出和定位这些难以识别系统的治疗肉瘤，一旦伤寒患拖延，这些肉瘤都可能让病变付出生命的回报；

短等待时间内替换伤寒毒感染伤寒灶（单单之中的 IUD）是 TSS 或外阴噬菌体伤寒低度集中伤寒毒感染源的关键所在。

附：TSS 治疗准则

TSS 治疗发挥典型，治疗困难。其主要发挥为急性消失的低热、低滴血压、多人体器官伤害，常因肾脏黏膜伤害伴有咳嗽及发烧。GAS 和葡萄球菌旧称常与 TSS 就其。此表为 CDC 对 GAS 就其和非 GAS 就其的 TSS 治疗准则。

1.结核杆菌之中毒素心肌梗死肉瘤（CDC 2010 假设）

（1）低滴血压：收缩压略少于之比 90 mmHg，

（2）累及此表 2 个或以上人体器官消失伤害：

预后不全：肌酐 ≥ 177μmol/L() 或少于年龄段较长等待时间时限 2 倍。对已为肾伤寒病变，肌酐较弧升温 2 倍以上；

凝滴血功能精神上：滴血小板 ≤ 100×106 /L)或消失 DIC；

肝伤害：ALT、AST 或 TBIL 少于较长等待时间时限 2 倍，对已为肝伤寒病变，较弧升温 2 倍以上；

急性呼吸窘迫肉瘤：无心衰时消失急性结核大肠表层及滴血氧上升，或结核毛细滴血管渗漏，发挥为急性消失的全身发炎，褶、脊柱渗出伴低蛋白滴血症；

全身黑斑疹，或可剥脱；

软第三组织坏死，包含坏死性筋心包药、肌药或水泡。

（3）转化 A 第三组结核杆菌。

疑诊：合理治疗假设，缺乏其他可说明的伤寒因，并自非无菌部位转化到 A 第三组结核杆菌；

确诊：合理治疗假设，且于一般来说无菌部位（滴血、膀胱、或少见的肌腱、褶腔、心包皮肤癌）转化到 A 第三组结核杆菌。

2. 之中毒素心肌梗死肉瘤（非结核杆菌）（CDC 2011 假设）

治疗准则：

（1）低热：体温 ≥ 38.9℃；

（2）过敏反应：致密性黑斑疹；

（3）剥脱：过敏反应消失后 1-2 周剥脱；

（4）低滴血压：收缩压略少于之比 90 mmHg，

（5）多人体器官受累（3 个或以上如下人体器官/系统）

肾脏：起伤寒时咳嗽、发烧；

手部：严重肌痛或肌酸激酶升温至少至较长等待时间时限 2 倍；

粘膜: 、口咽或结膜充滴血；

肾：滴血尿素氮或肌酐升温至较长等待时间时限 2 倍以上，或尿盐类必尿尿而无尿道伤寒毒感染；

肝脏：TBIL、ALT、AST 升温至较长等待时间时限 2 倍以上；

滴小肠：滴血小板<10 万/mm3

之中枢神经系统：无低热和低滴血压时消失定向力精神上或意识改变，无神经系统聚焦体征。

麻省理工学院准则

此表健康检尤阴性:

（1）滴血或膀胱培训（滴血培训葡萄球菌可为非典型）；

（2）纽约斑点热、楔故又称螺旋体伤寒或麻疹滴血清学阴性。

疑诊：合理麻省理工学院准则，上述治疗准则之中合理 5 条之中的 4 条；

确诊：合理麻省理工学院准则和 5 条治疗准则，包含剥脱（病变在消失剥脱年前死亡除外）。

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编辑： 罗妍